尚方慧诊
国内外肿瘤就医智慧之选北京上海就医：医院和医院一站式就医服务（专家门诊挂号预约到治疗陪护等），基因检测及解读等。日本美国就医：日本美国专家会诊/日本美国质子重离子治疗，抗PD1、TAS等药物治疗。专家北京上海、日本美国资深肿瘤专家多学科MDT咨询会诊，以及专家第二意见咨询。
前言随着老龄化的加剧和生活习性的改变，癌症患者越来越多，当患者和家属第一次听到“癌症”这个词时，都会感到恐慌、焦虑或失控等各种复杂的情绪。但绝大多数家庭并没有应对这一可能危及生命、且诊断和治疗都极为复杂的疾病的相关经验。医院的相关科室设置都不大一样，涉及到的检查项目也很多，各种正规不正规的治疗方式更加令人眼花缭乱，这进一步加剧了患者就医的难度。而不同类型癌症的巨大差异，癌症诊断和治疗的复杂性，每个患者家庭经济情况的不同、以及对治疗的期望值等方面的差异，即使亲戚朋友中曾有人有过患癌症的经验，其他人的经验分享也缺乏借鉴的价值，这进一步加剧了这种恐慌和无助：我们连去什么科室挂什么号，做什么检查都搞不清楚啊；到网上去挂号，发现医院科室设置都不大一样。到医院去挂号，即使问询分诊护士后也还是经常挂错号。这都会大大浪费患者的时间、精力和金钱，进一步加剧不必要的恐慌。
挂号非常基础，但挂号就像一开始选择方向一样，如果选错了方向，无论我们多努力，都到达不了目的地或者甚至背道而驰。因此挂号也是癌症就医最重要的步骤。鉴于此，我们整理了相关信息，和大家分享癌症就医中最基本最重要的步骤和选择：不同类型的癌症应该挂哪些科室的号，接受哪些检查来明确诊断？在诊断结果明确后，开始治疗之前，又该进一步挂哪些科室的号进行门诊，尽可能在不可逆的抗癌治疗开始之前获得充分、全面、客观的信息，更好的做出就医的明智抉择，最大化患者的生存机会和生活质量。
希望本文能帮助患者和家属做到心里有数，不畏惧不慌张，省心省力，少走冤枉路，少花冤枉钱，得到更好的治疗效果。内容比较多，大家可以根据自己的兴趣和需求选读合适的部分。
本文关键信息和关键术语1、诊断是为了明确的评估患者的病情，癌症只有获得明确的诊断和患者评估，才能以此指导治疗决策。在开始治疗前，所有癌症患者都需要获得三方面明确诊断和评估：明确是否是癌症以及癌症的病理类型；确定癌症的临床分期；以及评估患者的总体健康状况。
2、癌症的三大主要治疗方式涉及到三个科室的医生：外科医生，放疗医生，以及内科医生（化疗医生）。但因为开始癌症治疗前的诊断过程非常复杂，医院内部近10个相关医技科室。为了医院内部流程并和患者沟通，不可能外科/放疗/内科的医生同时协调初诊患者的诊断，因此约定俗成由提供最古老的癌症治疗方式（外科手术）的外科医生，来作为初诊患者的首诊医生协调癌症检查和诊断的流程—只是一种约定俗成而已，不代表确诊后的治疗一定是由外科医生提供。
3、癌症的“诊”和“疗”多数情况下是完全独立的过程，癌症患者和家属一定要破除癌症初诊过程中的“雏鸟”情结：首诊的外科医生只是协调了诊断过程而已，不一定是治疗的医生。至少50%以上的癌症患者在初诊时就是中晚期了，不适合手术治疗而是以放化疗为主，下一步治疗不应该由外科医生而是由放化疗科医生提供；对于有手术适应征的癌症患者，很多情况下可能也需要在术前或术后联合放疗和/或化疗。为了确保自己得到最佳的规范化治疗，无论诊断如何（病理、期别等），患者和家属一定要在开始治疗前通过门诊挂号获得外科医生、放疗医生和内科医生的对治疗的意见，不要匆忙做出治疗决定。有条件的患者可以在开始治疗前寻求癌症多学科诊疗MDT。
4、现代肿瘤医学已经发展成一门非常严谨而精密的科学，每种癌症的确诊都有统一的、明确的评估标准，对应着不同的检查项目，并由近10个不同科室的受过专业训练的医生来协同完成这些不同检查和评估。虽然确诊的标准都是统一明确的，但医院设备的差异、医生医疗水平的差异、不同科室协作情况的不同，医院/科室/医生各自的利益倾向等原因，在实际检查和诊断中会出现诊断不足或诊断质量低下等问题。患者不应该在癌症诊断不明（病理和临床分期）的情况下稀里糊涂的开始任何抗肿瘤治疗。
5、患者初次诊断过程中每项检查的质量都很重要，但最重要的是病理的诊断，这包括如何取得病理组织以及病理组织的检测。如果内镜科或介入科医生告知内镜或穿刺取不到病理组织，建议第一时间至少医院就诊再行取得病理组织。如果医生对病理有怀疑，建议到公认全国病理最强的医院（医院）通过门诊申请病理会诊。
6、明确癌症诊断需要接受很多检查，时间在2周左右或更长（医院），患者要合理的安排好各项检查，以免拖延时间太长耽误病情。但也不能因担心病情发展而诊断不明/不足就开始治疗。
7、对比癌症确诊时的诊断不足（或质量低下）和过度诊断这两种情况，两害相权取其轻，我们建议患者宁愿过度诊断（备注：这里指的是接受非常细致的诊断）也不要诊断不足，就长期把癌症当成良性疾病来治疗耽误病情，或接受了不规范的治疗（尤其是没有手术指征的病人被拉去开刀了）。
8、在明确癌症诊断后，开始治疗前，尤其不要忘记咨询肿瘤放疗科医生的意见。尽管放疗是绝大多数癌症非常有效的治疗方式之一，但因为放疗基本只用于治疗癌症，放疗医生从来就不是癌症患者的首诊医生。导致有不少患者和家属说“我们从来不知道还有放疗这一治疗方式”。
9、因为对癌症专注程度不同，医院医院相应癌症诊断和治疗科室设置，甚至同一专业医生例如放疗或化疗对不同癌症的专注程度差别较大。本文讲述了患者如何在医院挂对号，以医院避免挂错专家号。
10、我们以肺癌为例，详细讲述了确诊癌症都需要接受哪些检查，检查的情况具体如何，为什么需要这些检查？以及医生的诊断逻辑是怎样的？如果大家对肺癌诊治或背后的逻辑等不感兴趣，可以直接跳到不同癌症类型对应部分：不同癌症应该如何挂号，如何确诊，在确诊后开始治疗前又该挂哪些科室的号。
明确诊断是为了指导治疗方案，不同病理类型、不同临床分期、健康状况不同的患者治疗方式各不相同现代肿瘤医学是一门严谨精密的科学，所有的癌症患者都有标准统一的检查项目，来帮助医生评估病情的不同，并根据不同病情提供不同的治疗，从而最大化不同患者的生存和生活质量。以终为始，检查和诊断是为了明确患者的病情，从而科学的指导治疗的决策。通过接受相应的检查后，主要由如下三方面的因素来评估患者病情的不同，并指导相应的治疗方式：明确是否是癌症以及癌症的病理类型，癌症的临床分期，以及患者的总体健康状况。这些因素也和癌症患者生存非常相关，解读癌症生存影响因素：如何最大化病人的生存？确诊癌症相关的检查结果出来后，所有肿瘤都遵循这样的逻辑来进行判断，对于经验丰富的医生来讲，这三方面因素的判断是下意识或无意识的行为，但这种判断的逻辑适用于所有的癌症类型。当然各项检查的安排不一定是按照这个顺序来的。以肺癌为例，具体说明如下：
（肿瘤医生诊断和治疗逻辑，点击图片可查看具体信息）
指导治疗的因素一是确诊是否肺癌以及肺癌的病理类型：这由内镜科医生通过内镜或介入科/放射诊断科医生通过穿刺手术取得病理组织，并将组织交由病理医生在显微镜下对癌组织及细胞染色观察出具的病理报告确定。
有时候良性疾病也会导致肺部阴影或肿块，无论其他临床判断如何怀疑这是癌症，判断是否肺癌的金标准是取得肿块的病理组织并进行病理检测。如果不是恶性肿瘤，对良性肺部疾病进行抗生素等对症治疗即可；如果在病理不明或不检测病理的情况对良性肺部疾病（例如结核病、肺炎、肺内感染、结节病等）进行开胸手术，会给患者造成极大的不必要的手术创伤，还要花费几万甚至十几万的费用，且可能极大影响患者的生活质量，真可说是花钱买罪受了。同样，如果长期把肺癌当成肺炎等良性疾病来治疗，也会耽误患者病情，极大缩短患者生存时间。
病理确诊就是取得是否是恶性疾病的证据并对不同类型的肺部恶性疾病（肺癌）做划分，这就是我们说的不同的肺癌病理类型。就像坏人也分小偷、杀人犯、恐怖分子一样，就算都是顶级恶人，例如金庸小说中的四大恶人，他们的出身、武功套路、作恶的方式等都是不同的，对付他们的方式也不一样。只有对肺癌的本质了解的越深入越清楚，越能提供适合的治疗，最大化患者获益。肺癌根据病理的不同，可以不断的进行进一步细分，目前可以细分到分子病理层面上。
（肺癌不同病理类型，点击图片可查看具体信息）
不同肺癌病理类型，治疗方式差别很大：
例如小细胞肺癌手术的作用极为有限，也基本上没有靶向药物可用。但非小细胞肺癌治疗的方式比较多样，晚期（IV期）非小细胞肺癌患者可选的靶向药物也比较多，抗PD-1/PD-L1的免疫治疗药物整体而言效果相对小细胞肺癌也更为显著。
即使都是非小细胞肺癌，治疗方式差别也较大。例如腺癌基因突变的概率比鳞癌高很多，有多个靶向药物可用。
指导治疗的因素二是明确肺癌的临床分期：同一病理类型的癌症分期不同，治疗方式也不同。临床分期是在病理明确的情况下，临床医生（外科医生、放疗医生和化疗医生）主要根据影像检查结果确定的，需要评估癌症原发部位的情况，以及全身转移的情况。
在医生医疗水平和利益倾向没有问题时，所有医生对同一患者给出的分期都应该是一样的。影像检查包括由放射诊断科医生出具的（增强）CT、（增强）MRI和B超检查，以及核医学科医生出具的PET或骨扫描的报告及胶片（医院内部系统电脑上看到影像检查的电子版本）。
癌症是一种全身性的疾病，根据病情严重程度不同，侵犯范围可能从原发病灶发展到局部转移或全身多处转移，这就导致治疗的方式不一样了。非小细胞肺癌IA—IIIA期规范化治疗是手术，根据情况辅助化疗（IA无需化疗，IB高危以及II期—IIIA期化疗）和/或放疗，IIIB/IIIC规范化治疗是放化疗，而晚期IV期肺癌则是全身治疗（化疗或靶向药物）联合放疗。如果对不同期别患者实施不规范化治疗，会极大缩短患者生存期，一样是花钱买罪受。例如对IV期晚期肺癌患者实施根治性手术，大概率事件下，生存时间远远短于接受规范化治疗的患者，但花费可能更多，遭的罪也更多。
（不同临床分期肺癌规范化治疗，点击图片可查看具体信息）
指导治疗的因素三是在明确病理类型和临床分期的情况下，还要看这个患者是否能够耐受这种治疗方式以及患者是否愿意接受这种治疗方式：如果根据评估患者不能耐受，就必须调整治疗方式。毕竟我们治疗的是患者，不光是疾病，一定要保证患者从治疗的获益大于风险，否则把有癌症转移的部位全部手术切完就可以了—癌症可能是没了，但人也没了，毫无意义。需要根据患者总体健康状况调整的例子如下：
体力评分PS评分要低于2分才能放疗、化疗。
PS评分一般要小于1，才能接受手术。
如果患者有肺不张、慢阻肺、严重糖尿病等合并症，即使肺癌临床分期为I期，手术可能也不是合适的方案，接受立体定向放疗SBRT是一个更好的选择。
PS评分的标准：
疑似肺癌患者需要接受一系列检查为了获得指导治疗的确切的诊断，疑似肺癌患者需要接受一系列检查，大致流程如下：
步骤0、患者出现一些症状，例如痰中带血，新发哮喘或呼吸困难等，到医院就医一般会被分诊到呼吸内科挂号就诊。呼吸内科医生会开出胸部X光（胸片）的检查单子。患者缴费后到放射诊断科接受胸部X光检查，得到胸部X光检查的胶片和放射诊断科医生出具的报告后，再到呼吸内科医生处挂号就诊。此时呼吸内科医生主要根据胸部X光的检查结果进行判断。如果胸片显示胸部占位高度疑似肺癌，通常情况下，呼吸内科医生会将患者转诊/介绍到本院胸外科挂号就诊。如果是良性肺部疾病，内科医生会予以抗生素等进行对症治疗，不会转诊。
和/或步骤1、患者体检查出肺部阴影或肿块后，医院就医会被分诊到胸外科医生挂号就诊；步骤0中呼吸内科转诊的患者也会到胸外科医生处挂号就诊。初次门诊时外科医生会进行病史以及体格检查，并开出胸部（增强）CT扫描的检查单子。患者缴费后到放射诊断科接受胸部增强CT检查，得到胸部增强CT检查的胶片和放射诊断科医生出具的报告，再到胸外科医生处挂号就诊。此时外科医生根据胸部增强CT的检查结果判断患者这些症状是否肺癌导致。如果增强CT高度疑似肺癌，此时患者需要进一步确诊，此时确诊是否是癌症以及什么类型癌症的金标准是癌症的病理。
说明：胸部X光检查比增强CT更便宜，出结果更快，辐射也更小，但是检查精确度远不及增强CT，一般只有高度疑似肺癌或肺癌患者的随访，才需要接受胸部CT的检查。了解胸部X光检查和增强CT的差别，可阅读
本文编辑：佚名
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